印度疫情何以至此：“假如目前很糟，接下来更坏”

深度|印度疫情何以至此：“假如目前很糟，接下来更坏”
招致印度危机的各类要素
对付大流行的疲软、预防法子的过早放松
感染性加强的变异病毒、有限的疫苗供给
单薄的医疗根底设备
并不是是印度特有的
这是当当代界绝大局部地方的近况
5月9日，在印度新德里，火化场解决新冠肺炎死者遗体。图/人民视觉
本刊/彭丹妮
在今年3月中旬之前，印度的疫情一度透出缓与的迹象，天天新增传染人数在1.2万如下。一些在印度的家人与朋友通知远在美国的阿希什·贾哈，印度曾经打败了病毒。
印裔美国人阿希什·贾哈是美国布朗高校公共健康学院院长、哈佛高校公共卫生学院教授。他对此感应不解，“当世界上没有人能打败新型冠状病毒时，印度怎样能做到呢？当时，有一种观念是，印度在某种程度上是非凡的，不同于其余国家。这当然是不成能的。”
实际上，他后来在承受媒体采访时说，从2月1日到3月15日，印度每一日新增传染者曾经从1.1万俯冲到2.4万。这曾经十分清楚地显示出，事件在朝着坏的方向发展，但当局与群众却对此熟视无睹。整个3月，当局都没有什么举动。
“这是一个集体的、使人震惊的政策失败。”5月1日，阿希什·贾哈在媒体上撰文写道，在接下来的四到六个星期，传染者将会像潮水般涌进医院，假如目前很蹩脚，那么接下来会更坏。很关键的一点，他倡议，是遵照科学的指点，不要应用一些没有依据的医治办法，尽可能挽救更多的生命。
WTO（WHO）曾在去年3月就指出，新型冠状病毒寰球大流行的将来走向，将取决于印度这样的人口浓密国家对付疫情的踊跃性和继续性。印度曾胜利斩断了天花和脊髓灰质炎的流行，它本应有出色的才能来对付新冠疫情的暴发。但是，目前的情况却朝着齐全相反的方向发展。
最新数据显示，印度已总共传染了靠近2400万人、死于新冠传染的人数超越25万。但是，感染性更强的变异病毒的流行、软弱的公卫与医疗体系、较低的注射疫苗率等等缘由，都在继续考验着印度对这一轮大暴发的管制和就诊。
早期预警的漠视和监测不足
去年12月尾，受英国变异株流行的影响，印度国家疾控中心约请了10个展开基因组测序的国家试验室，组成为了一个名为“印度SARS-CoV-2遗传学同盟”（INSACOG）的专家参谋团，专门担任发现可能会要挟公共卫生的病毒基因变异。这个组织早在今年2月就辨认到了变异株B.1.617——它的更早期版本于去年10月就已在印度发现。在印度疫情最重大的马哈拉施特拉邦，科学家们当时发现，有15%~20%的样本都属于这类变异病毒。
据路透社文章，在3月10日之前，INSACOG就将这些发现上报到了印度国家疾控中心，并正告说该病毒可能很快会在一些地方感染开来。但在差不多同期的3月7日，印度卫生部长哈什·瓦尔德汗却宣布，印度已进入新冠疫情的“最终阶段”。
两周后的3月24日，印度卫生部公开了这些后果，示意要开端增强检测与隔离，印度的检测随之也进步了两倍。但是，4月中旬，触及数百万人汇聚的印度宗教活动和政治推举，却没有被制止。
由于错失了对最初警报的庄重看待，没有选用法子遏制病毒扩散，再加上在印度每一10个家庭中，有4个是几代人聚居在一同，病毒找到了适宜它流传的温床。依据寰球新冠基因序列同享数据库GISAID，3月从印度搜集的基因序列样本中，38%都属于B.1.617变异毒株。
德国华侨病毒学家、埃森高校医学院病毒钻研所教授陆蒙吉通知《中华人民共和国头条周刊》，感染性更强的变异毒株加剧疫情是有可能的，但现实上，RNA病毒每一次扩散城市产生不少突变，扩散越快，突变就会越多，每一次大暴发的阶段城市抉择出流传力更强的突变株，因而，疾速流传的疫情和变异毒株的呈现，很难说谁是缘由谁是后果。
另外一方面，除了了B.1.617，感染性很强的英国突变株B.117也在印度一些地方流传。印度细胞及分子生物学中心主任米西拉5月4日指出，旁遮普邦80%~90%的病例、德里地域40%的病例，都传染的是英国突变株，而B.1.617则在孟买所在的马哈拉施特拉邦宽泛流行。在测序的传染者样本中，有超越半数属于这类变异株。在一些邦，印度变异株的比例正在超越英国变异株。
没人能精确答复B.1.617变异株到底在印度流传面积有多大、散布情况如何、它在印度激增的疫情中所表演的是什么角色。这是由于，虽然印度传染病例数目巨大，基因组测序工作却展开得很慢。
清华高校寰球健康和流行症钻研中心主任张林琦的团队今年初就开端追踪寰球新冠变异病毒。他通知《中华人民共和国头条周刊》，病毒在流传过程当中的变异是一个重要的监测点。对序列的追踪以及它的一些流传特点与致病性钻研，一方面有助于搞清楚流行病学特点；另外一方面可以给试验室给个基因序列消息，以便评价疫苗、抗体药物对变异后病毒的有效性。
“假如不做基因测序，你根本上是在打一场没有谍报的战争。” 阿希什·贾哈指出，印度需求将对病毒基因组的监测量添加到原先的十倍。英国在这方面的致力被看做是黄金规范，它对5%~10%的传染样本进行了基因测序，在美国，这一数字大约是2%，而印度远低于1%。
INSACOG原本是一个较好的笼罩全国的病毒进化监测系统，起初也制订了雄心勃勃的指标：每个月对全国5%的样本进行测序。但是，就像该同盟的意见并无被赋予足够的重要性一样，多种要素都在妨碍他们实现指标。比方，米西拉领导的细胞及分子生物学中心是同盟试验室之一，他们有一天测5000个样本的才能，但几个附近地方邦送上来的样本一天却只管200个。
“基于B.1.617根底上的新的变异病毒可能曾经在印度流行，此中一些可能更风险。”哈佛医学院前教授威廉·哈瑟尔汀说，印度有所需的基因组测序的才能，但需求有一个笼罩面够广的监测方案。
4月26日，泛滥市民戴着口罩在印度孟买列队等待注射疫苗新冠疫苗。图/新华
感染性更强的变异毒株
B.1.617被叫做“两重突变”，但是，这类叫法实际上其实不精确，由于它至少有13处突变，此中，位于新型冠状病毒S蛋白上的突变包括E484Q与L452R。有些科学家质疑另外一个位点P681R的突变，也可能会进步其传染细胞的才能，所以也有“三重突变”一说。但主要引起业界关注的仍是前两个位点，它们和之前引起关注的其余突变株的一些突变位点靠近。
一位参观新冠疫苗研发的科学家通知《中华人民共和国头条周刊》，E484Q与L452R位于新冠刺突蛋白的受体结合域（RBD）上，该区域是病毒侵入人体最重要的地位，呈现这两处突变不是偶尔，而是病毒在复制与进化的过程当中，要想回避宿主的免疫，就肯定要在该区域上出现了突变。
剑桥高校医治免疫学与传染性疾病所教授古普塔的团队想晓得，“两重突变”是否是象征着“双倍杀伤力”，于是，他们团队应用9名在此之前曾经接种注射了mRNA新冠疫苗的成年人的血清样本，看看它对印度变异株的中与才能如何。5月1日，古普塔在网上展现了一些初步后果，发现这两个突变都能局部地回避中与抗体，然而结合在一同并无更大的杀伤力，“咱们能够中止应用‘两重突变’这个词了。”他写道。
对它感染性确实切知晓，还需求更多更有力的钻研论断，但科学家们都比较许可，它的感染性有添加，可能靠近英国变异株。WHO首席科学家苏米亚·斯瓦米纳坦说，“目前的模式是，（在印度）家里假如有一人传染了新型冠状病毒，整个家庭似乎城市被出感染。这和印度第一波疫情不同。所以我以为咱们所看到的是，这类变异病毒更具感染性。”
一些印度大夫们还察看到一些新的趋向，比方，35~45岁的青年，原本是抵制力比较强的，但此次也呈现在医院里，并发展为重症。早在4月初，就有不止一个儿科大夫留意到，儿童遭到新型冠状病毒的侵袭，要比前一波重大。孟买一家子顶尖儿童医院ICU担任人说，看到儿童传染者呈现重大腹泻、酸中毒与血压下降等重大病症；另有儿科大夫留意到，在家里面庭汇聚传染中，一般为小孩先于父母呈现病症。
为钻研变异病毒的毒力，印度国家病毒钻研所的一些学者在9只叙利亚小鼠鼻腔内打针了B.1.617，辨别察看3天、5天与7天后，发现和对照组相比，试验组的小鼠具备更重的疾病体现，包括体重显著减轻、肺部病毒载量较高以及肺部病变显著。但古普塔也提示，这些试验室钻研的规模都不大，且B.1.167抗体效应的下降比在其余变异株中察看到的更小。 
印度当局首席科学参谋维杰·拉科万当地时间5月5日在印度卫生部举办的新冠疫情例行会上示意，鉴于当前印度新型冠状病毒流传水平较高，第三波疫情的暴发不成防止。
惟一的出路是疫苗，但疫苗不够
对B.1.617毒株，陆蒙吉不是特别担心。他说，由于就现在的钻研来看，突变株主要影响疫情防控，其打破人体免疫屏障的才能仍是有限的，对注射疫苗疫苗的成果影响不大。
张林琦也补充说，现在几种突变株中，对疫苗影响比较大的仍是南非的突变株，印度变异株降低抗体中与才能的程度，比不上南非的那么厉害，但也不能漠视它，由于在印度如此宽泛的流传中，病毒可能还会进一步突变。
在5月10日的公布会上，WHO首席科学家苏米亚·斯瓦米纳坦说，咱们目前晓得的是，疫苗有效、诊断试剂有效、用来应对未变异病毒的医治（对印度突变株）有效，现在以上几方面不需求做什么扭转，现实上，人们应该连忙去接种注射可用的新冠疫苗。 
现在，印度所用的两款疫苗是本土生产的一款灭活疫苗Covaxin以及阿斯利康的疫苗，在印度叫作Covishield。印度细胞及分子生物学中心正在剖析病毒样本，主任米西拉说，这两款疫苗都可以有效地预防传染者呈现重症，对于俄罗斯新冠疫苗的数据还在搜集，然而极可能也是有效的。
这和临床中察看到的情况看起来是相相符的。近日，对新德里一家子专门医治糖尿病的机构中123名大夫、护士与其余医务人员进行的一项小规模钻研发现，在注射疫苗疫苗的113名职员中（此中107人实现了两剂打针），有18人传染了新型冠状病毒，但只管一个人需求住院，不过不知道当中有多少人传染的是变异病毒。
由于严格的封禁可能对穷人酿成的饥贫、对经济带来影响等等，执行社交隔离在印度变得愈加具备挑战，在许多公卫专家看来，虽然不是立即奏效，但疫苗是印度惟一的出路。
阿希什·贾哈的预计是，假如5亿以上的印度人接种注射了疫苗，就能够防止第三波疫情的打击，“印度在疫苗接种注射方面没有问题，目前的问题是生产。”过去，印度有过许多展开全国免疫运动的经历。
在印度西部马哈拉施特拉邦的浦那，由亿万财主Poonawalla眷属管制的印度血清钻研所是全世界生产与销售剂量最大的疫苗生产商，但是，截止5月10日，该市新冠传染者总共达到93万，是印度传染人数最多的都会之一。
一年前，印度血清钻研所和英国阿斯利康达成为了一项协定，生产至少十亿剂Covishield疫苗，用于印度与其余发展中华人民共和国家。当时，印度血清所CEO向与政客保障，它的生产才能足以惬意市场需要。但目前，血清所的月产能大约是7000万剂，低于当时每个月1亿剂的指标。
此中一个缘由是寰球原资料的供给紧张，雪上加霜的是，美国一度对疫苗生产的37种关键原料施行了出口控制。直到4月25日，拜登当局才示意，将持续向印度给个生产阿斯利康疫苗所需的原资料。
现在，印度当局正致力用任何可能的形式来添加疫苗的可及性，包括取消了境外疫苗进入国内需求在本地进行临床实验的要求，使莫德纳（Moderna）和辉瑞的疫苗能够进口。来自另外一家本地生产商的三剂型疫苗正处于最后阶段的实验中。血清所还打算生产美国Novavax企业的疫苗，印度也向俄罗斯“斯普特尼号-V”新冠疫苗敞开了大门，第一批疫苗曾经到达印度，而且方案每一年在印度生产7000多万剂。
依据彭博社的数据，截止5月13日，印度10%的人口接种注射了至少1剂新冠疫苗，天天接种注射量在200万上下，以现在的注射疫苗速度，印度要达到群体免疫水平，亦即75%的人口得到疫苗的维护还需求三年时间。而一些西方国家，则曾经有望在今年夏末之前，完成这一指标。
“健康是富人的事件”
中华人民共和国广东省东莞一家子有限公司的职员近日在印度传染了新型冠状病毒，且曾经发展成重症，企业正在向当地卫生部份寻求协助，心愿可以布置归国医治，这份求助函写道：通过多番求助，已入住一家子私立医院。但因印度医疗前提十分掉后，资源十分匮乏，环境十分顽劣，随时面对断药断氧的可能，齐全无法惬意他的进一步医治。
印度曾经靠近20天每一日新增人数超越30万，这个世界第二多人口的大国正在面对着寰球悔改冠疫情出现了以来最重大的暴发，但是，对付这场大流行的，却是一个久已失修、土崩瓦解的公共医疗体系。
阿希什·贾哈近日写道，和新型冠状病毒作战，本身却决策不力、卫生系统掉后，让印度付出了太多生命的代价。印度需求一个21世纪的医疗体系，而它现在却像是19世纪的一个卫生系统，只管个别地方是出色的。
在1947年自力后不久，印度就设立了笼罩整个国家的三级医疗保健系统。在村落一级是初级保健系统，在较小的都会中心是二级系统，三级系统则担任专科医治。但是，多年来，医疗体系重点转移到了大都会的营利性三级医院，医疗服务的品质在穷人与富人之间的分化日趋显著。
阿希什·贾哈所说的“个别出色的地方”，是指私立营利性医院。在印度顶尖的私立医院，先进的技术、高额的薪资吸引着受过英联邦医学体系教育的精英大夫们，因其优良的医疗品质和相对发表国家更廉价的医疗费用、药品价钱，甚至吸引了来自别国的富有患者，一些都会发展起了医疗游览。然而关于多数贫困的印度人来讲，他们承受的尽管是免费的公立医疗，但却是齐全另外一种面貌的医疗服务。
2013~2016年，印度人Arvind曾在印度新德里的全印医学科学学院学习，开端自力做大夫。他说，由于公立医院都是免费的，所以设备很旧，仍是20年前的配置，这些年没有改良，甚至加倍老化，患者不少，大夫很少，一个大夫一天可能要看200~300个病人。他的做大夫的家人和朋友，都尽量抉择去私立医院工作，那儿的收入要比公立医院高4~5倍。
由于免费，人们可能会由于一些很小的健康问题涌进公立医院。他在印度出门诊的时候，就常常遇见那些家里没人陪同的老人以看病为由过来聊天，或许有些人就是来走走，等到真的遇见疾病比较重的病人时，大夫曾经没有多少精力来对付了。
张有荣是中华人民共和国一家子国有公司的职员，外派到印度参观一项工程的建设。目前天天筛检，工友中都能发现阳性传染者，但没人敢去隔离点，由于那儿“就是一些大棚底下摆了一些床”。由于都是无病症，他们都是本人隔离，依照国内有限公司的指点，吃一些药来管制病情。他所在的项目位于印度比较偏僻的贾坎德邦鼓达市。他说，这里没有一家子正规的医院，想去医院必需驱汽车四个小时去另外一个地方，那儿有几家私立医院仍是不错的，“但不成能去公立医院”。
多位在印度的华人通知《中华人民共和国头条周刊》，他们在当地就治都是去私立医院。一位在印度新德里古尔冈市工作了12年的华人说，“（抉择私立医院）大略就跟你在国内染病了也是直奔三甲医院，不会去社区诊所一样吧。”
在费用方面，私立医院的问诊费普通在500~800卢比（约45~70元人民币），看大夫贵，买药廉价。这样的有偿在中华人民共和国人看来比较廉价，但他说，对本地人来讲算贵的了，且这还不包括比较贵的检测费。由于印度蓝领工资大约合人民币700~2600元，白领在1750元以上，所以私立医院主若是面向中产阶层及以上的群体，更多人只能抉择公立医院。
印度在卫生方面的公共投资占国内GDP的比例为3.5%，属于国际最低的一类，既远低于富有国家如英国的10%，与新兴经济体如巴西的9.5%，也低于中华人民共和国的5.2%。印度的医疗支出只管三分之一来自当局，其他大局部来自国民的腰包。位于印度韦洛尔的基督教医学院病毒学家与公共政策钻研员加甘迪普·康示意，这根本上象征着，只管那些累赘得起的人能够得到健康。
Kalpana Jain在《印度》工作了20年，长期文章印度的公共卫生系统。多年前，她曾采访过如今执政党的一位高层，谈及卫生体系的不作为，对方说，医疗是富人的事件，印度必需聚焦于如何让穷人得到面包。
单薄的卫生体系
美国布鲁金斯学会印度分会的几个剖析师曾在2020年3月对印度卫生体系对付新冠疫情的承压才能进行过计算，发现情况其实不乐观。印度床位数目十分之少，当局医疗体系给个的床位大约是72万张，每一千人有0.55张床位，低于WHO每一千人1张床位的规范。在哈尔邦、恰尔坎德邦、古吉拉特邦、北方邦等12个地域， 每一千人床位数更低，而这些地方包容了印度靠近70%的人口。
以呼吸机为例，他们预计，在传染者中，有5~10%的人需求承受呼吸机医治。当时，一个预测模型指出，印度可能会在2020年5月中旬之前传染220万人，也就是说，约需求11万~22万台呼吸机，而印度所有的呼吸机数目大略在1.78~2.55万上下。显然，设备是不够用的。一年过去，截止5月11日，印度现已汇报了2300万传染者，已远远超出当时预期。 
在大夫数目方面，印度13亿人口中大约有92.6万名大夫，但在这些大夫中，只管不到2万名承受过呼吸病学、麻醉学、重症监护与急诊医学方面的培训。 
印度金达尔寰球高校公共政策学院教授、印度公共卫生基金会科学家Indranil Mukhopadhyay主要关注卫生经济学方面的钻研。他在承受《中华人民共和国头条周刊》采访中示意，除了了全体资源的匮乏，印度公卫系统还缺失一个关键局部：一套健全的预防与初级卫生保健系统。这个系统能够有效地处理一般老苍生的大局部问题，并减轻二级与三级公立医院的累赘，但是，印度的社区卫生工作人员、大夫与护士却面对着巨大的空白。
Indranil Mukhopadhyay说，这类预防与初级保健的单薄，使得印度绝大多数地域，无法选用面向群体的办法来应对流行病，也没有看到当局有向大众给个根本物资的政治志愿。比方，在德里市政机关，10个基层公卫人员岗位，有8个是空白的。因为人力重大短缺，无法对社区人口进行发热监测与新冠检测，这是遏制疫情的一大妨碍。
另外一方面，大都会医治过度依赖私立医院，这些机构缺乏组织与监管，而大都会之外的地方，则没有对付疫情的就诊才能。现在，除了了印度西南部的喀拉拉邦承办，在私立医院承受新冠疫情的医治费用由当局掏钱，假如去印度其余邦的私立医院医治，都要本人费钱。
2018年6月，印度公共卫生基金会公布的汇报指出，私立医院的自费医疗使得5500万印度人堕入贫穷，这个数目超越了韩国或西班牙。由于私立医院的逐利性，Arvind说，他从当地媒体上看到印度出现了一些不品德的医疗行为，比方，有病人曾经死亡了，却还要成心放在呼吸机上伪装医治。
印度贾瓦哈拉尔·尼赫鲁理工高校药学系一位教授2020年9月中旬时已经写了一篇对于印度卫生系统的综述，报道这样总结：印度乡村的医疗保健系统面对着医疗能人的长期短缺，无益于乡村人口的医疗服务品质与可及性；在印度不少地方，特别是北部的许多人口密集的地域，因为大夫、医院床位与设施短缺以及医疗服务的掉后，卫生系统没有预备好对付新型冠状病毒的流行。
《纽约客》杂志在一篇文章中写道，招致印度危机的各类要素——对付大流行的疲软、预防法子的过早放松、感染性加强的变异病毒、有限的疫苗供给、单薄的医疗根底设备——并不是是印度特有的，它是当今绝大局部地方的近况。假如不加以扭转，难保今日印度正在出现了的这一切明天不会在别的地方演出。
（文中张有荣、Arvind为化名）